Terveys- ja kotiutuskansio sairaalasta kotiutuville ikääntyneille

Sairaalapotilaan kotiutumista oli hyvinvointialueella kehitetty jo aiemmin. Esimerkiksi tärkeä osa hoitojakson prosessin kehittämistä on ollut kotiutumisen suunnittelu. Erityisesti kotiarjessaan apua tarvitsevien iäkkäiden kotiutumisessa sairaalasta puuttui kuitenkin edelleen konkreettisia välineitä, joiden avulla kotiutumista sairaalasta, sen jälkeistä hoidon ja hoivan toteutumista sekä tiedonkulkua eri osapuolten välillä tuetaan ja varmistetaan. Osapuolilla tarkoitetaan potilasta/asiakasta, hänen läheisiään ja sote-ammattilaisia.

Konkreettisten toimien kehittäminen eteni edellä mainituilta osapuolilta kerätyn palautteen ja kokeilun kautta saadun tiedon pohjalta. Hyvän kokemuksen ja palautteen johdosta kehittäminen edistyi; alettiin hyödyntämään näyttöön perustuvaa tietoa, kartoitettiin eri toteutusvaihtoehtoja ja kehittämistulosten laajempaa käyttöönottoa. Kehittämistyössä luotiin Terveys- ja kotiutuskansio potilaan/asiakkaan ja sote-ammattilaisten yhteiskäyttöön.

Taustaa kehittämistyölle:
Kotiutumisen suunnittelu ei käynnistynyt riittävän varhaisessa vaiheessa sairaalajaksoa. Kotiutumiseen liittyvien asioiden kirjaaminen oli puutteellista, potilaille annettavat asiakirjat ja ohjeet eivät olleet selkeästi koottuna. Potilaan kotiuduttua asiakirjat ja ohjeet usein hävisivät, jolloin potilas ja läheiset eivät pystyneet palaamaan sairaalasta annettuihin tietoihin. Tämän takia esimerkiksi lääkitys ei kotona toteutunut uusimman suunnitelman mukaisesti. Kotiin tuotettavien palveluiden ei ollut mahdollista jatkaa hoitoa/tarjota hoivaa sairaalassa potilaan kanssa tehdyn monialaisen suunnitelman mukaisesti.

Kehittämistyön tavoitteet:
Kansion tavoitteiksi asetettiin kotiutumisen suunnittelun aikaistaminen ja tehostaminen yhdessä potilaan ja läheisten kanssa, potilasohjauksen parantaminen sairaalajakson aikana, potilaan ja läheisten tiedonsaannin edistäminen sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen.

Terveys- ja kotiutuskansion kehittämisen ajan on vahvasti ylläpidetty ajatusta siitä, miksi ja mihin tarpeeseen terveys- ja kotiutuskansio vastaa. Kansio tehtiin ensisijaisesti potilaiden ja omaisten tiedonsaannin varmistamiseksi. Lisäksi oli todettu, että sairaalahoidon jälkeinen hoiva ja hoito eivät toteutuneet suunnitellusti, saumattomasti ja siten ei myöskään turvallisesti. Tiedonsiirtyminen ammattilaiselta toiselle tehostuu konkreettisen pahvikansion välityksellä.

Tavoitteet tarkentuivat kehittämistyön edetessä näyttöön perustuvaa tietoa hyödyntäen. Kehittämisen keskiössä olivat ikääntyneet potilaat, jotka tarvitsevat vahvaa ohjausta, suunnitelmaa ja toteutusta kotiutumisen onnistumiseksi. He tarvitsevat myös saumatonta tukea sairaalahoidon jälkeisen hoidon ja hoivan jatkumiseen omassa kotiarjessaan. Kehittämisessä edettiin saatavilla olevan tiedon ja näytön avulla sekä konkreettisen kokeilun ja yhteistyön kautta. Kehittämistyön ideointi alkoi esihenkilötasolla, josta sitä jatkettiin ja kehitettiin sekä käytäntöön toimeenpantiin asiantuntijatyönä. Yhteistyötä tehtiin sairaalaosastojen ja kotiin vietävien palveluiden kanssa. Myös potilaiden kokemuksia kuultiin.

Päädyttiin fyysiseen pahvikansioon, minkä käyttöönotolla huomioitiin ikääntyneiden muuta väestöryhmää merkittävästi vähäisempi digitaalisten palveluiden ja materiaalien käyttö.
Kehittämistyöhön ei ollut ulkopuolista rahoitusta käytettävissä. Kehittämistyö sekä konkreettiset toimet toteutettiin sairaalapalveluiden asiantuntijatyönä. Terveys- ja kotiutuskansion kehittäminen ja käyttöönotto ovat hyvinvointialueen strategian toimeenpanosuunnitelman mukaista kehittämistoimintaa. Lisäksi kansion avulla tuetaan iäkkäiden palveluketjun laatua ja vaikuttavuutta sekä tasapuolisuutta iäkkäiden väestöryhmässä. Terveys- ja kotiutuskansio ohjaa konkreettista sairaalasta kotiutumista, sairaalajakson jälkeisen hoivan järjestymistä ja toteuttamista sekä tarjoaa ja varmistaa potilaalle/asiakkaalle omien ajantasaisten terveystietojen saatavuuden. Kehittämistyön tulokset kohdentuvat potilaille ja heidän läheisilleen sekä sote-ammattilaisille.

Kansio edistää potilaan/asiakkaan terveys- ja hyvinvointitietojen keskittämistä; kansioon sijoitetaan keskeiset sairaalahoitoon liittyvät asiakirjat, kuten hoitotyön yhteenveto, loppulausunto ja ajantasainen lääkelista sekä keskeisiä ohjeita potilaan kotiarjesta suoriutumisen tueksi; näitä ovat esimerkiksi kaatumisen ehkäisyn ja ravitsemuksen ohjeet.
Yhteenvetona todetaan, että kansio kehittää sairaalaosaston henkilöstön kotiutusosaamista. Kansion päälle liimattava tarkistuslista-tarra ohjaa ja tukee sairaalahenkilökuntaa onnistuneen kotiutumisen edellyttävissä toimissa. Kansio tarjoaa ja säilyttää tietoa potilaan ja hänen läheisensä luettavaksi sekä hyödynnettäväksi. Kansion sisältö hyödyttää kotiin vietävien palveluiden ammattilaisia ja siten myös mahdollistaa saumattoman hoidon ja hoivan jatkumisen.

Terveys- ja kotiutuskansio on suunniteltu kulkemaan potilaan /asiakkaan mukana kaikilla sote-käynneillä, joissa sen sisältö päivitetään tarpeen mukaan. Uusimmat tiedot varmistavat potilaan/asiakkaan parhaan hoidon ja hoivan.
Terveys- ja kotiutuskansiosta on järjestetty kaikille soteammattilaisille useita perehdytystilaisuuksia etäinfojen ja läsnäoloperehdytyksen muodossa.
Kansion käyttö on laajennettu koskemaan koko hyvinvointialueen sairaalapalveluita siltä osin, kuin potilaana on iäkkäitä ja/tai kotiutumisessa sekä kotiarjessa tukea tarvitsevia potilaita. Kooste Terveys- ja kotiutuskansio_20.5.2026_mt.pdf

Toiminnot

Teemat